索引号 | 000014349/2021-153928 | 信息分类 | 部门文件 |
发布机构 | 黔东南州卫生健康局 | 发文日期 | 2018-12-19 |
文号 | 暂无 | 是否有效 | |
信息名称 | 关于印发《黔东南州新农合省内跨市州异地就医即时结报实施细则》的通知 |
黔东南州新农合省内跨市州异地就医即时结报实施细则
为贯彻落实《国家卫生计生委、财政部关于印发全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案的通知》(国卫基层发〔2016〕23号)和省卫生计生委《关于全省统一实施省内跨市州异地就医即时结报的通知》(黔卫计办函〔2018〕108号)文件精神,为加快推进我州新农合省内跨市州异地就医即时结报工作,优化参合群众跨市州就医费用结报流程,进一步提升新农合异地就医管理服务水平,现结合本州实际,特制定本实施细则:
一、工作目标
通过建立健全省内跨市州异地就医新农合补偿结报服务体系,实现我州参合群众到州外定点医疗机构和其它市州参合群众到我州定点医疗机构住院就医即时结报,解决参合农民多跑路的问题,切实提高群众看病就医获得感。
二、实施内容
(一)统一省内跨市州异地就医补偿政策
凡我州参合群众因病到省内跨市州定点医疗机构住院合规医疗费用统一按照以下补偿政策执行。
1.市州级定点医疗机构住院补偿政策。转诊备案:起付线1200元,补偿比例60%;非转诊备案:起付线2000元,补偿比例30%。
2.县级定点医疗机构住院补偿政策。转诊备案:起付线1000元,补偿比例70%;非转诊备案:起付线1500元,补偿比例30%。
3.补偿数据计算原则。参合群众在省内跨市州新农合定点医疗机构住院补偿费用结算,由定点医疗机构上传参合群众相关住院信息,新农合县级平台根据省规定的诊疗项目、药品目录和服务价格计算参合患者政策范围内补偿金额,返回参合患者就诊的定点医疗机构实行现场减免。
(二)优化省内跨市州异地就医即时结报程序
1.严格执行电子转诊
参合群众到省内跨市州异地就医新农合定点医疗机构住院治疗,全部实行电子转诊。统筹县新农合经办机构在核实其参合身份后,在新农合信息系统内完成转诊登记,病案结算时方可按照“经转诊”的报销比例予以计算补偿。
新生儿生病住院时,由统筹县县级新农合经办机构认真核查其母(父)亲参合身份及婴儿《医学出生证明》等认定婴儿年度参合待遇后方可办理转诊。
州外参合群众确因急危重症无法进行正常转诊的,我州定点医疗机构应主动告知并协助其联系统筹县县级经办机构,在入院5个工作日内进行电话报备,由统筹县经办机构办理电子转诊,并向新农合平台上传电子转诊单信息,无需补办纸质转诊单据。
对参合群众长期外出务工、外来就业创业或异地居住的,由统筹县经办机构认真审查其待遇属性,完成异地就医登记备案,一经备案,年内不得变动;次年需变动的,需在次年2月底前办理变更手续。对经双方共同约定的定点医疗机构,可在县级平台中作全年默认转诊状态管理,无需重复办理电子转诊。
2.做好入院服务管理
州外参合群众持纸质转诊单或电子转诊信息到我州定点医疗机构住院时需办理入院手续,定点医疗机构办理入院手续时,应适当降低住院押金,并向参合群众发放省内跨市州新农合政策、补偿流程、补偿地点、补偿要求等即时结算有关宣传材料,履行一次性告知义务。
定点医疗机构要认真甄别并核实参合人员身份,必要时可拍摄其影像资料,上传至统筹县新农合经办机构核实。凡因冒名顶替在定点医疗机构结算造成新农合基金损失的,由定点医疗机构承担。
对因意外伤害住院的参合患者,因需要认定第三方责任,不能予以现场直补。由定点医疗机构联系其所在统筹县新农合经办机构说明情况,并将住院费用信息经新农合平台传送至统筹县新农合经办机构。参合患者先行全额结算医疗费用,持住院发票及相关病历资料回统筹县新农合经办机构按政策规定报销。
各定点医疗机构要根据即时结算工作需要,足额配备专职工作人员和必需的办公设施,在出院结算处设立新农合异地就医补偿专用窗口。强化医务人员对即时结算政策培训。在确保新农合基金安全的前提下,尽量简化办事手续,缩短办结时限,降低支付成本,方便参合人员办理出院结算手续。要加强与各统筹地区(或县)新农合经办机构的信息沟通,并公示举报投诉电话,自觉接受监督。
3.规范资金申报拨付程序
我州参合群众在省内跨市州异地新农合定点医疗机构住院的,由我州州级新农合经办机构负责支付新农合补偿费用,定点医疗机构于每月15日前将参合农民上月补偿资金汇总向州级新农合经办机构申报,州级新农合经办机构自收到申报材料10个工作日内支付申报资金总额的70%,之后15个工作日内通过新农合平台对定点医疗机构申报材料进行审核确认,根据审核结果,剩余资金在终审后支付。
我州新农合定点医疗机构在接诊省内其余市州参合患者住院的,定点医疗机构定期将参合农民的补偿资金汇总向患者参合地州级新农合经办机构申报,州级新农合经办机构自收到申报材料10个工作日内支付申报资金总额的70%,之后15个工作日内通过新农合平台对定点医疗机构申报材料进行审核确认,根据审核结果,剩余资金在终审后支付。
4.加强医疗费用审查
州级新农合经办机构要通过新农合县级平台对州外定点医疗机构申报的住院费用信息进行实时监管和逐一审核,对存有疑义的费用,应在费用审核意见中清晰描述,经新农合系统及时反馈定点医疗机构,经对方确认后,作审核扣减处理。对参合患者在定点医疗机构住院期间发生医疗事故的,按照《医疗事故处理条例》的有关规定办理,对医疗事故及后遗症所增加的医疗费用不予支付,已支付的医疗费用应根据有关规定予以追回。
三、实施步骤
(一)制定实施细则。2018年9月7日前完成跨市州异地就医即时结报实施细则,明确并分解各项工作任务和完成时限;9月20日前完成新农合经办机构和定点医疗机构跨市州异地就医即时结报工作服务流程业务培训工作。
(二)信息系统建设。9月7日前完成州内58家跨省异地就医定点医疗机构HIS系统与省、县两级新农合信息系统三方接口互联互通,并完成调测;9月10日前县级新农合平台商负责省内跨市州异地就医即时结报功能开发,并完成各级新农合经办机构和定点医疗机构账户分配,下发省内跨市州异地就医系统操作手册,指导各县市进行系统操作;同时,完成省内跨省异地就医即时结报系统方案配置;9月15日前完成省内跨市州异地就医即时结报转诊和非转诊数据案例调测和验算。
(三)周转资金归集。9月7日前完成跨市州异地就医即时结报周转资金财务管理制度,规范会计核算流程;9月14日前完成州级跨市州异地就医即时结报周转资金的银行账户开设;9月21日前完成跨市州异地就医即时结报周转资金测算,制定下发资金归集文件,完成资金归集工作。
(四)启动实施时间。10月1日正式启动省内跨市州异地就医即时结报工作。
四、保障措施
(一)加强组织领导
州卫计委成立省内跨市州异地就医即时结报工作专班,由委主要领导任组长,分管领导任副组长,办公室下设州农合办,具体负责资金归集、拨付、审核等工作事宜。各县市及州级省内跨市州异地就医定点医疗机构须成立工作专班,负责省内跨市州异地就医转诊转院办理、医疗费用即时结报等工作事宜,确保此项工作顺利推进。
(二)加强信息化建设
各级新农合经办机构和定点医疗机构要进一步强化新农合信息系统建设,严格执行省级制定的数据字典,规范运维管理,完善信息系统业务流程,加快实现全省新农合信息系统数据标化、适时上传和互通运用;全面推行智能审核监控系统,强化费用稽查审核,逐步完善审核规则,建立健全事前、事中、事后的全面监控流程体系。
(三)加强监督检查
省内跨市州、县两级异地就医即时结算定点医疗机构日常监管原则上实行属地化、分级管理。各级新农合经办机构要落实基金监管责任,严格执行《关于严厉打击骗取新农合基金违法犯罪行为的通告》、《贵州省新型农村合作医疗定点医疗机构和人员黑名单管理办法》、《贵州省城乡居民基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《贵州省新农合监督检查工作办法》的要求,对提供新农合服务的定点医疗机构及其医务人员要严管严控,对存在套取骗取新农合基金等行为的,要严查严处,绝不姑息。
(四)加强政策培训宣传
省内跨市州异地就医即时结报工作,是落实“以人民为中心”的服务理念,改进工作作风,增强服务意识,提高服务效率的具体体现。各级卫生计生行政部门、新农合经办机构和定点医疗机构要充分认识实行省内跨市州就医即时结报工作的重要意义,切实加强领导,精心组织,密切配合,扎实推进。要利用多种形式大力宣传,让广大参合群众充分了解省内跨市州异地就医即时结报的主要政策和服务流程,确保把这项方便广大参合群众的好事做细、做实、做好。
(五)加强联络协调
各县市及州级省内跨市州异地就医定点医疗机构要于9月30日前全部完成省内跨市州异地就医即时结报前期准备工作,10月1日起正式实施。在此期间,要严格按照省、州工作要求,精心组织实施省内跨市州异地就医即时结报工作,统筹做好政策衔接、资金安排、人力调配等,确保工作按时完成到位。要明确人员具体负责省内跨市州异地就医即时结报工作,及时做好工作联络协调,各县市、州级省内跨市州异地就医定点医疗机构联络员名单要求于9月7日前报州农合办备案。各单位在实施过程中的问题和建议,要及时反馈州、省级新农合经办机构,共同协商解决。